Dolor Torácico

DOLOR TORACICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Marcela Granados MD, FCCM

La enfermedad coronaria es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados, y es la principal causa de insuficiencia cardíaca en adultos y aunque las medidas de prevención son definitivamente más importantes, cuando se presenta un evento agudo el manejarlo adecuadamente disminuye la mortalidad y los costos de atención. Hoy sabemos que los pacientes con
Infarto agudo de miocardio (IAM) enviados a casa por error tienen una mortalidad de 25% (Mas del doble que si estuvieran en el hospital). De otro lado la hospitalización de pacientes con bajo riesgo tiene un costo muy alto y un beneficio muy bajo.

El síndrome coronario agudo se clasifica en 3 grupos con el objetivo de dirigir la terapia y conocer el pronóstico, estos son:

Infarto del miocardio con elevación del segmento ST
Infarto del miocardio sin elevación del segmento ST
Angina inestable

Una de las claves más importantes para reconocer adecuadamente cuando un dolor torácico es verdaderamente un evento coronario agudo es la historia clínica y de ella podemos señalar:

1. Dolor precordial de características opresivas, de intensidad moderada a severa, irradiado al miembro superior izquierdo o al cuello
2. Antecedente de enfermedad coronaria conocida o de infarto del miocardio previo
3. Hipotensión, insuficiencia mitral transitoria, diaforesis, edema pulmonar o estertores
4. Edad > 60 años
5. Tabaquismo
6. Dislipidemia
7. Diabetes mellitus
8. Sexo masculino

Ante la sospecha de dolor torácico de origen coronario se recomienda:

1. Atender al paciente en los primeros diez minutos de llegar a urgencias
2. Evaluar signos vitales
3. Colocar oxígeno por cánula nasal entre 2 y 4 litros/min
4. Canalizar una vena y colocar SSN para mantenimiento
5. Tomar un EKG de 12 derivaciones lo más pronto posible
Sospecha de dolor torácico de causa coronaria
EKG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos
SCA con elevación
del ST
SCA con infradesnivel del ST o inversión de onda T

EKG normal
80%
20%
2 – 4%
6. Dar 250 mg de ácido acetilsalicílico (ASA) masticados
7. Administrar nitratos sublinguales o endovenosos si no hay contraindicaciones
8. Morfina 3-5 mg o meperidina 30-60 mg endovenosos si persiste el dolor
9. Monitorizar al paciente lo más pronto posible

Posteriormente se debe clasificar al paciente de acuerdo a los hallazgos electrocardiográficos en:

A. Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST

B. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: Los pacientes del grupo (B) serán clasificados como de alto riesgo y riesgo intermedio, lo que definirá su sitio de hospitalización: unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados intermedios, y guiará el tipo de estratificación: invasiva y no invasiva. Se debe realizar una estrategia invasiva temprana en pacientes que tengan al menos uno de los siguientes criterios de alto riesgo:

1. Angina recurrente/isquemia en reposo a pesar de terapia antisquémica intensiva.
2. Niveles elevados de biomarcadores de necrosis.
3. Nueva o presumiblemente nueva depresión del segmento ST.
4. Angina recurrente con síntomas de falla cardiaca, galope por S3, edema pulmonar, aparición o empeoramiento de insuficiencia mitral.
5. Hallazgos de alto riesgo en métodos no invasivos.
6. Fracción de eyección < del 40%.
7. Inestabilidad hemodinámica.
8. Taquicardia ventricular sostenida.
9. Intervención coronaria percutánea (ICP) dentro de los 6 meses previos
10. Previa cirugía de revascularización coronaria
11. 4 o más de los siguientes factores de riesgo alto del TIMI Risk Score
a) Edad ≥ a 65 años
b) 3 factores de riesgo coronarios
c) Obstrucción coronaria documentada previamente por angiografía
d) Mas de dos episodios de angina en reposo en las ultimas 24 horas
e) Uso de aspirina en los últimos 7 días

Tratamiento del evento coronario agudo con elevación del ST

Terapia de reperfusión urgente según los recursos locales
Lleva menos de 4 horas de inicio del dolor?
Iniciar tratamiento farmacológico básico
Oxígeno, Nitroglicerina, Morfina, Betabloqueadores si no hay contraindicaciones, ASA, Clopidogrel, Heparina (Fraccionada o no fraccionada), Estatinas, Inhibidores de ECA si no hay contraindicaciones
Paciente con IAM con elevación del ST
ANGIOPLASTIA si:
Tiempo de traslado < 90 min ????
Disponibilidad de PTCA inmediata
Shock cardiogénico
Contraindicaciones para trombolisis
TROMBOLISIS
Estreptokinasa
Alteplasa
Tratamiento del evento coronario agudo sin elevación del ST

Estratificación clínica del riesgo, Oxígeno, Nitroglicerina, Morfina, Betabloqueadores si no hay contraindicaciones, ASA, Clopidogrel, Heparina (Fraccionada o no fraccionada), Estatinas, Inhibidores de ECA si no hay contraindicaciones, Evaluar la necesidad de cateterismo.